접수번호	접수완료 후, 사업담당자가 기재 예정

2019 예술분야

투자형 크라우드펀딩 활성화 지원

2차 공모 신청서

제출일자 : 2019년 00월 00일

기업명 : 0000

사 업(상품)명	* 크라우드펀딩 등록 및 투자유치 주 아이템
담 당 자	성 명
연 락 처	휴 대 폰
	메일주소

주최		주관

☞ 작성 시 유의사항

▪ 지원신청서는 한글(HWP) 파일로 작성, 최대 A4 10매 이내로 작성

▪ 제목을 제외한 본문은 맑은고딕 10포인트, 줄간격 160으로 작성

▪ 지원신청서 내 파란 글씨는 작성안내를 위한 안내 또는 예시문구로 제출 시 반드시 삭제

▪ 이미지 파일을 첨부할 경우 용량을 줄여서 삽입해 주세요.

▪ 지원신청서 상에 ‘해당사항이 있을 경우’ 라고 표시된 내용은 관련 내용이 없는 경우 기재하지 않으셔도 됩니다.

▪ 기본 양식(표)을 준수하되, 추가 기술 사항이 있을 경우 양식(표)을 변경하여 작성해 주세요.

☞ 공모사업 유의사항

▪ 동 사업은 국가 예산으로 지원하는 사업으로 기재 내용은 공공의 목적으로 공개될 수 있습니다.

▪ 신청하신 내용이 허위로 밝혀질 경우 심사에서 제외될 수 있으며 선정이 확정된 사업이라도 취소될 수 있습니다.

▪ 신청서를 제출하신 후에는 수정할 수 없으니 제출하시기 전에 기재한 사항에 틀린 내용이 없는지 확인하여 주시기 바랍니다.

▪ 선정이 확정된 사업이라도 일부 내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있으며 이를 불이행시 선정 결정이 취소될 수 있습니다.

▪ 지원신청서 파일은 ZIP파일로 압축하여 “2019투자형크라우드펀딩지원2차_신청기업명”으로 제출해 주십시오.

▪ PDF파일로 변화하여 제출할 경우 PDF파일, 한글(HWP)파일 모두 제출

▪ 신청서 제출처 : startup@gokams.or.kr

▪ 문의처 : (재)예술경영지원센터 창업투자기반팀 02-708-2223

[필수 첨부자료]

1. 지원신청서 양식(한글) 및 사업비 조달 계획(exel) 각 1부

2. 성희롱·성폭력 예방 실천 서약서(붙임 참고)

3. 18년 재무제표 혹은 수지계산서 1부

4. 사업자등록증 및 법인등기부등본 사본 각 1부 (*개인사업자의 경우 사업자등록증만 제출)

2019 예술분야 투자형 크라우드 펀딩 활성화 지원 2차 공모신청서

기업 기본 정보	기 업 명			설립연월	0000년 0월
	사업자등록번호 (법인등록번호)			직 원 수 (대표자포함)	상 근 : 명
					비상근 : 명
	대표전화			자 본 금
	주 소			웹사이트
	법적형태	□법인사업자 □개인사업자 □기타 ( )
대표자 인적 사항	성 명			휴대전화
	생년월일			E-mail
실무자 연락처	성 명			직위
	전화(직통)			부서명
	이메일			휴대전화
공모참여개요	사업(상품)명			특수목적법인(SPC)	□설립희망 * 본공모를 통해 SPC설립 희망하는 경우 □ 표시
	투자유치 목표금액	원		펀딩참여형태	□ ①지분투자형 □ ②프로젝트형 * 해당사항에 □ 표시
기타	예술경영지원센터 19년 지원사업 참여여부	□ ①참여 □ ②참여하지않음 * 해당사항에 □ 표시		참여시 공모명	* 공모사업명 작성
제출서류 목록 (*해당사항에 □ 표시)
□ 지원신청서 및 사업비 조달 계획(지정서식) □ 사업자등록증 및 법인등기부등본 각 1부 (*개인사업자 경우 사업자등록증만 제출)			□ 성희롱·성폭력 예방 실천 서약서(붙임 참고) □ 18년 재무제표 또는 수지계산서 1부 □ 기타 추가자료 (필요시 첨부)

본 신청서에 기재된 내용과 제출 자료는 모두 사실이며「2019 예술분야 투자형 크라우드 펀딩 활성화 지원」공모 요강에 수록된 내용을 인지하고 동의하며 준수할 것을 약속합니다. 본 단체는 위와 같이 (재)예술경영지원센터의 「2019 예술분야 투자형 크라우드 펀딩 활성화 지원」2차 공모에 지원합니다.

2019년   월   일

	기 업 명 :
	대 표 : (인)

￭ 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 예  /  □ 아니요

o 개인정보 수집 및 이용 목적 : 2019년 ‘예술분야 투자형 크라우드 펀딩 활성화 지원사업’ 2차 공모 지원

o 수집하는 개인정보의 항목 : 신청자 및 담당자 성명, 전화번호, 이동전화, e-mail, 소속, 직위

o 개인정보의 보유 및 이용기간 : 사업 종료 후 5년

o 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며 이 경우 신청이 제한될 수 있습니다.

￭ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. □ 예  /  □ 아니요

2019 예술분야 투자형 크라우드 펀딩 활성화 지원 사업계획서

기업명
기업소개	* 3줄 이하 요약
주요연혁	* 2016년-2018년 주요연혁 3개 이하 입력 (포트폴리오 or 소개서에 상세연혁 기재) * 연간 공연 및 전시(또는 프로젝트) 추진 횟수, 관람객 수 등 계량 성과 포함 ∙ 2016년 - - -
	∙ 2017년 - - -
	∙ 2018년 - - -
사업내용	* 기업의 현재 사업내용 중 주력 콘텐츠 등 주요 상품 및 서비스 입력 (5줄 이하)
지식재산권 보유	* 특허, 실용신안, 디자인, 저작권 등 지식재산권 출원․등록 실적 기재 (증빙자료의 제출이 가능해야 함)
크라우드 펀딩 경험 유무	무 ( ) 유 ( ) * 해당 사례가 많을 경우 프로젝트별로 기재 ① 프로젝트명 - 내용 : - 등록기간 : - 펀딩유형 : □ 투자형 □ 대출형 □ 후원형 □ 리워드형 * 해당사항에 □ 표시 - 모집금액 : - 등록중개사명:
재정현황 (2018년기준)	매출액	영업이익	영업외수익			당기순이익
			정부지원금	후원·기부금	기타
	천원	천원	천원	천원	천원	천원
인력현황	근로자수	명	정규직		명
			비정규직		명
정부·지자체 지원사업 수혜현황 (최근3년)	사업명		년도	지원금	지원처
	* 필요에 따라 줄 추가하여 작성

1		일반현황

2		세부 사업 계획

1. 크라우드펀딩 참여 계획
형태	□ ①지분투자형 □ ②프로젝트형 * 해당사항에 □ 표시
사업 (상품)명	* 크라우드펀딩 등록 및 투자유치 주 아이템
펀딩예상 기간	2019년 00월 0주 ~ 00월 0주	투자유치 목표금액	금일백일십원 (000,000원)
펀딩 등록 예정 상품 소개	* 개조식으로 작성 단, 예술분야 연계 내용 필수 ∙ 서비스 중, 혹은 개발중인 작품 또는 상품 소개 ∙ ∙
기획의도 및 목적	* 기획의도 및 목적 개조식으로 작성 ∙ ∙ ∙
사업계획 세부내용	* 사업 또는 프로젝트 내용을 알 수 있도록 자세히 소개, 3p이내 (별도 자료 첨부 가능) - 프로젝트 소개는 아래 내용을 반드시 포함하여 자유양식으로 구체적으로 작성하시기 바랍니다. ∙ 총사업비 산출내역 (상세 산출내역) ∙ 투자금 사용처, 투자금 회수방법 및 시기 ∙ ∙
상품의 시장성 및 사업성	* 상품의 시장수요, 사업성, 경쟁제품 현황 등 * 상품의 현재 성과, 매출, 시장반응 등
기대효과	* 크라우드펀딩 성공 후 매출신장, 홍보 극대화 등 예상되는 기대효과 작성 ∙ ∙ ∙

2. 참여인력 현황 * 사업수행에 참여하는 전체 인력 프로필(대표자 반드시 기재, 외부전문가 포함)
직위	성명	성별	나이	소속	상근여부 및 근속기간	주요이력	참여율 (내부‧ 외부인력)
대표	000	남,여	00세	000	상근 (00년)/ 비상근	* 학력 또는 경력 5줄 이내 작성 ∙ ∙ ∙	40%
팀장
과장

성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

「2019 예술분야 투자형 크라우드펀딩 활성화 지원」2차 공모에 신청하는 본인은, 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱․성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱․성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 (재)예술경영지원센터 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2019년    월     일

기업명 :                      ㊞

(재)예술경영지원센터 대표 귀하

붙임		성희롱·성폭력 예방 실천 서약서